Кліше «невиліковна хвороба» часто зустрічається у аніме, адже воно додає шарму персонажам, вносить елемент драми, якої може прагнути глядач. Звісно, що авторами беруться найбільш впізнавані симптоми, які використовуються у поп-культурі, адже вони гарантовано викликають потрібні асоціації. Проте реальність дещо відрізняється від цих стереотипів. Справа у тім, що кашель з кров’ю та безпорадність є симптомами дуже загальними і розмитими навіть для діагнозу «пневмонія», що вже казати про легеневий туберкульоз, який першим спадає на думку глядачам. Он, кажуть, що ці симптоми без аналізів дають лише 18-42% шанси, що це таки інфекція легень [1] І, може, мені б не хотілося підгодовувати чиюсь іпохондрію, а втім, зазирнути у суть питання буде цікавіше ніж просто транслювати стереотипи.

Культурний референс на пандемії туберкульозу

Вважається, що всесвітнє визнання паличці Коха принесла західна література, яка віддзеркалювала суспільну важливість цього мікроорганізму.
Що стосується туберкульозу, то масштабів епідемії/пандемії хвороба набула у XVIIІ столітті, розповсюджуючись масово серед молодшого покоління. Згодом, у ХІХ зросла смертність серед дорослих завдяки індустріалізації [2].

У минулому Японії теж були епідемії туберкульозу. У другій половині ХІХ хвороба спалахнула разом з індустріальною революцією, зачепивши жінок, які працювали на текстильних фабриках. Другий за величиною пік хвороби стався протягом Японо-китайської та Другої світової воєн. Цього разу найбільше страждали чоловіки, мобілізовані у армію та на виробництво [3]. Ці події зачіпали й життя митців. Наприклад, мати Хаяо Міядзакі померла від туберкульозу, завдяки чому у його роботах «Мій сусід Тоторо» та «Вітер дужчає» з’явилися жіночі персонажі, що хворіли на сухоти. Сприйняття смерті людиною XVIII-XIX століть відрізнялося від сучасного у тому, що воно було спрямоване на примирення із її усюдисущістю. Через велику смертність смуток був стилем життя багатьох людей, що відображалося відповідно у траурній моді. Саму смерть романтизували, вважали порятунком від життєвих незгод [4]. Так сталося, що симптоматична картина хвороби вплинула на важливий культурний аспект: стандарт краси. Заохочувалося підтримання низької ваги, уникнення засмаги, при цьому використання косметики не віталося, відповідно серед жінок єдиною прикрасою могли слугувати природні барви обличчя. Для сухот є типовою тривала лихоманка, яка робить очі людини блискучими, а губи – червоними, до того ж хвороба супроводжується втратою ваги. Це також вступало у резонанс з тогочасною модою. Не дивно, що у свідомості людей виникла дивна паралель “прекрасне – туберкульоз” [5].

Як народився троп

Кліше «смерть від невиліковної хвороби» та його дитинка «смертельний кривавий кашель у несумісних із життям об’ємах» у масові культурі походить від тенденції зображати у літературі та образотворчому мистецтві персонажів, що помирають від сухот. Така характеристика, зазвичай, має посилити емоційний зв’язок із позитивним персонажем, наділити його «німбом», що його мають близькі нам люди, коли потребують нашої турботи. У аніме, за думкою загалу, це переважно красиві жінки, мое-дівчатка, що сповнені чистоти та доброти. Вони поволі тагнуть від невиліковної хвороби, прикрашають історію та слугують виправданням для неоднозначних вчинків здорових персонажів. Нерідко назву хвороби залишають «невідомою», оскільки глядач аніме і сам поставить діагноз, та й це не важливо [6].

Словник страшних назв

• Пневмонія – запалення повітряних пухирців у легенях, неспецифічна пневмонія – коли цей стан викликало щось, окрім туберкульозу, кашлюку і тд.

• Бронхіт – запалення бронхів.

• Бронхоектазія – коли через запалення бронхів їхній просвіт перекривається, трапляється частіше у дітей до 2 років.

• Муковісцидоз, він же «cystic fibrosis» у англомовній літературі, - спадкове захворювання, що зачіпає зокрема респіраторні шляхи.

• Аспергіл, мукор – мікроскопічні гриби, вони ж пліснява чи грибок у народі.

• Саркоїдоз – хвороба, проявом якої є накопичення ґрудок клітин запалення (гранульом) у різних органах.

Кровохаркання як червоний дзвіночок

Для красного слівця бідолашних персонажів часто наділяють кашлем з кров’ю, що має підвищувати трагічність їхньої долі. Якщо у аніме його викликає, вочевидь, проковтнуте бите скло, завдяки чому кров ллється відрами, то у світі реальних людей кровохаркання відбувається дещо інакше. Визначають 3 осередки, якими кров може потрапити у ротову порожнину: верхні дихальні шляхи, нижні, травна система. І, відповідно до джерела та причини, крововиділення мають різний вигляд.

Кров у слині. Якщо у вас сильно тече кров з носа, вона може змішуватися зі слиною. Так само може відбуватися при травмах слизової горла, ну і при раку гортані. Темна кров. Іноді під час крововиливу у шлунку кров може дістатися й горла. Червоно-брунатні тяжі крові у мокротинні. Характерно для інфекцій легень, а саме для гнійних пневмоній, бронхітів, при бронхоектазіях. Яскраво-червона кров або згустки. Якщо кровотеча виникла через пошкодження артерій при раку легень, славнозвісному туберкульозі, грибкових інфекціях, якщо туди потрапили сторонні предмети чи сталася травма. Пінисті виділення із тяжами крові. Коли через серцеву недостатність легені наповнюються рідиною.
Також причиною кровотечі можуть бути запальні та аутоімунні процеси, паразитичні інфекції (привіт, аскаридо), використання ліків, що знижують згортання крові та ін. Трохи курйозних випадків: сталося так, що у літньої жінки в забарвленій мокроті замість крові знайшли пігментованих бактерій [7, 8]. Таким чином, кровохаркання як симптом не може бути 100% точним способом діагностування туберкульозу, оскільки треба для початку відкинути хоч інші потенційні причини. Тому лікарі звертають увагу на тривалість кашлю, об’єми виділень, колір, запах, наявність підвищеної температури, болю в грудях, животі, роблять рентген за необхідності і тд [9]. Ну і звісно маю наголосити, що коли такі симптоми, як кашель, висока температура, слабкість, біль у грудях, не минають кілька тижнів, то відмазуватися від походу до лікаря простудою/грипом пізно. Щоб вмотивуватися, пропоную почитати діагностичні алгоритми за симптомами, про які йдеться у цій статті, але, звісно ж, до самолікування ні в якому разі не закликаю. • «Алгоритми діагностично-лікувальних навичок…» /В.І. Кривенко, С.П. Пахомова, О.П. Федорова. [та ін.]. – Запоріжжя: [ЗДМУ], 2017. – 5-6 с.

Як воно виникає?

У 90% випадків кров походить з артерій бронхів чи інших судин — тобто з великого кола кровообігу, яке живить саме тканини легень. На відміну від малого кола, призначення якого – газообмін, судини великого тут мають вищий тиск крові. Рідше кров надходить з альвеолярних капілярів. Легеневі вени теж можуть бути джерелом, якщо відбулася їхня блокада [8]. Для активної фази туберкульозу характерним є те, що кров походить і з легеневої кровоносної системи, і з загальної. Ерозія стінок капілярів альвеол та сусідніх бронхіальних судин призводить до масивної кровотечі, завдяки чому й спостерігається кривавий кашель туберкульозника. Це відбувається за рахунок життєдіяльності бактерії, яка спричиняє хворобу. Під час вірусного чи бактеріального бронхіту, бронхіту курців та бронхоектазії (коли аж закупорюються бронхи), розпочинається запальний процес у бронхах, що супроводжується підвищенням густини слизу, злущенням клітин епітелію та згодом руйнуванням стінок судин. Частий, сильний кашель може погіршити ситуацію. Пневмонія, коли запалюються саме повітряні міхурці легень, бактеріального походження може призводити до гіперемії – переповнення судин кров’ю, через що згодом альвеоли наповнюються рідиною з тяжами крові, що згорнулася.
Хронічні пневмонії, бронхіти можуть ускладнюватися некротичними процесами. Це характерно для такого збудника неспецифічних, за класифікацією ВООЗ, пневмоній, як пневмокок. Некроз характерний і для злоякісних пухлин у легенях, які стають джерелом крові завдяки інтенсивній васкуляризації пухлини. Також відбувається при ураженні легень грибками, як-от аспергіл, мукор (можна знайти на хлібі), коли формується міцетома – згусткоподібне розростання міцелію мікроскопічного гриба. Тертя від цього щільного утвору, активне проростання гіфів, виділення ферментів, які руйнують тканини, може призводити до кровотечі. Гуглити зображення дуже не раджу. Серцева недостатність призводить до підвищення тиску у судинах малого кола кровообігу та їхнього руйнування [8]. І от ще анекдотичний випадок: 54-річний чоловік вейпував олію канабісу та потрапив до лікарні з кривавим кашлем, на рентгені його легені мали численні помутніння. Автори статті вважають, що причиною цього були залишки речовини, яка використовується для виділення олій з канабісу [10].

Це вам не Тарантіно

Об’єми крові, яку відкашлює персонаж, зображують, принаймні, великими. У літературі випадки класифікують по-різному залежно від підходу дослідників, використовуючи в основному об’єм відхаркуваної крові, хоча іноді оцінюють крововтрату за падінням рівня гемоглобіну. Для прикладу наведу таку: незначна (< 30 мл/доба), помірна (30–400 мл/доба) та масивна крововтрата (> 400 мл/доба). Описані випадки виділення більше 1000 мл крові на добу [11]. Для порівняння, об’єм бронхів – 150-200 мл, тому масштаби вражають [8]. За об’ємами та показаннями до операції першість займає туберкульоз та його супутні укладнення: міцетоми, фіброз, бронхоектазія. У дослідженні ефективності хірургічного лікування кровохаркання у хворих на легеневий туберкульоз масивну крововтрату оцінювали як «більше 200 мл крововтрати на годину для людини з відносно нормально працюючими легенями, більше 50 мл для людини з хронічною інфекцією». Також часто втручання потребують люди з раковими пухлинами, інфекціями легень, інтерстиціальними хворобами легень, муковісцидозом, саркоїдозом. При цьому хворі на пневмонії, бронхіти переважно відкашлюють менші об’єми крові [12]. Масивна крововтрата, як у аніме, є небезпечною для життя. Якщо вчасно її не зупинити, людина має високі шанси загинути, у дослідженнях наводять відсоток між 50% та 85%. У такому разі можуть проводити операційне втручання, наприклад, закупорити пошкоджену судину гелевими кульками. На жаль, часто кровотеча рецидивує, бо операція, наприклад, не повністю вирішила проблему. Також факторами ризику є муковісцидоз (вроджене захворювання), рак легень, бронхоектазія. І чим старший хворий, тим більше у нього/неї шансів на повернення кровотечі. [8] Проте такі об’єми кровохаркання спостерігаються лише у 5% хворих. У 90% випадків помірного кровохаркання, воно минає саме по собі. [13] Так, джерела, які вивчають ефективність операцій на пацієнтах з кровохарканням, вражають об’ємами крові, але тому ці люди й потребували втручання, що втрати були небезпечні для життя. Загалом, я пропоную уявити об’єм крові як напів пустий стакан на день.

Чи є туберкульоз головною причиною кровохаркання?

Відповідь на це питання залежить від контексту. #Вікова категорія Серед дітей, адже персонажі аніме часто є школярами. У дослідженні 2016 року серед дітей від 2 місяців до 18 років кровохаркання було симптомом неспецифічної пневмонії у 35% випадків, бронхіту – 14%, туберкульозу – 11%, проблем із серцем – 5,7%, грибкової інфекції – 1,6% [14]. Серед дорослих, які теж іноді трапляються. За даними французьких дослідників, у 22% кровохаркання було результатом інфекцій, раку легень – 17,4%, бронхіектазії – 6,8%, туберкульозу – 2,7%, грибкових інфекцій - 1,1% [15].
Оскільки аніме-персонажі, зазвичай, є японцями, поглянемо на дані місцевих вчених. Геть свіженьке дослідження на 47 дорослих: з 17 осіб, які мали інфекційні захворювання легень, туберкульоз був причиною кровохаркання у 1 [16].

Благополучність країни

Проте у країнах, що розвиваються, туберкульоз посідає перше місце як причина кровохаркання. Та й якщо випадок класифікують як масивне кровохаркання, ця хвороба справді є головною причиною[17]. Таким чином, у Японії, яка є членом Великої Сімки, туберкульоз не має першим спадати на думку, коли у хворого починається кашель з кров’ю. І це не залежить від того, чи є хвора людина дитиною чи дорослою. Як часто причина кровохаркання після обстеження залишається невстановленою? У літературі, в основному, пишуть, що у 20% випадків причина кровохаркання залишається невстановленою, посилаючись на дещо застарілі роботи [8]. Проте й у сучасніших теж значна частина людей не дізналися свої діагнози. У вищезгаданому французькому дослідженні у 50% випадків не було встановлено причину кровохаркання. Згодом у 4% цих людей було виявлено рак, що співвідноситься з загальною температурою по палаті [15]. У японському ж нічого не зрозуміло у 9 людей з вибірки (47 штуки) [16]. Іноді у загадкових хворих знаходять аневризми, які автори дослідження 2015 року вважають причетними до кровотеч [17]. Стан, при якому бронхіоли легень закупорюються сполучною тканиною, може супроводжуватися кровохарканням. При цьому причину його виникнення у пацієнтів дослідження 2019 року не встановлено у 35 з 67 випадків [18]. Загалом, частка людей, чиї діагнози уточнювалися з часом (переважно 5-7 років), була мізерна. Відсутність конкретики у причині страждань персонажа, виявляється, співвідноситься із дійсністю. Справді невиліковне? Хоча більшість випадків помірного кровохаркання минають самі по собі, закордонна література свідчить, що через 5 років від появи симптому близько 12% хворих помирає. Для масивного кровохаркання смертність більше, близько 20% за різними даними, враховуючи тих людей, хто пережив операційне втручання для усунення кровотечі [19]. Причинами появи симптому також є і невиліковні, смертельні хвороби. Підвищену смертність у літературі спостерігають для хворих на аспергіломи, карциному легень, хронічну обструктивну хворобу легень [20]. Якщо туберкульоз легень спричинений стійким до антибіотиків штамом бактерій, то повністю позбавити від нього людину не вдається, що відповідно стає причиною загибелі людей [21]. Та й виліковні пневмонії з бронхітами, за певних умов, можуть вбити, бо це справді серйозні стани, як сталося з батьком Тору у «Кошику фруктів». Маленькі дівчатка частіше мають цей симптом? Відверто кажучи, немає сучасних досліджень, які б аналізували одночасно і дітей і дорослих, тому я не можу адекватно оцінити вік як фактор ризику. Що вже казати про розподіл за статтю. З того, що є, можна зробити наступні висновки. Серед дітей симптом частіше спостерігається у тих, хто старший за 6 років [14]. Деякі старі джерела наголошують, що загалом у дітей кровохаркання рідше з’являється за дорослих [13], але саме у тих, у кого це спричинено грибковими захворюваннями легень, туберкульозом легень, молодший вік є фактором ризику [22, [23], [24]]. У хворих на муковісцидоз, серцеві розлади, навпаки, дорослі частіше мають кровохаркання [25]. Також саме похилий вік пов’язаний із поверненням кровохаркання після того, як його лікували хірургічним шляхом [14].

Які прогнози, док?

У якості висновку, хочу сказати, що кліше насправді не відображає усередненого хворого з кров’ю у мокроті. Але це можна пробачити, бо саме екстремальні випадки кровохаркання зображуються у аніме найефектніше. До того ж, японці люблять перебільшувати об’єми біологічних рідин у своїх творах. Що стосується японської школярки-мое, то вона б скоріш хворіла на щось типу гнійної пневмонії чи бронхіту, мала б незначне/помірне кровохаркання. Тут вам персонажка із «Пригод діґімонів» Хікарі Ямаґі. Якби це була саме невиліковна хвороба, то тоді муковісцидоз чи онкологія. Бо довго протягнути з масивним кровохарканням дитина б не змогла. Але в аніме є й дорослі дядьки й тітки, які б теж маловірогідно підчепили сухоти. Наприклад, батько Тору з аніме «Кошик фруктів». Винятком є персонажі, які живуть у попередніх епохах, чи взагалі є втіленнями реальних людей, як-от у «Бродячих псах», «Демонах блідої сакури» і тд.

Шорт-ліст від автора:

1. «Дятлове детективне агентство», туберкульоз у головного героя та у персонажки другого плану.
2. «Dr stone», пневмонія у Рурі.
3. «Вітер дужчає», туберкульоз у дружини гг. 
4. «Стальний алхімік», туберкульоз у матері гг. 
5. «Демони блідої сакури», туберкульоз у Содзі Окіти.
6. «Гінтама», туберкульоз у Міцуба Окіти. 
7. «Мій сусід Тоторо», мати гг лікується у санаторії від туберкульозу.
8. «Пригоди діґімонів», пневмонія у Хікарі Ягамі.
9. «Бродячі пси», плеврит у Акутагави.
10. «Кошик фруктів», пневмонія у батька Тору.

Бібліографія:

  1. Sanjay Sethi (2019) Hospital-Acquired Pneumonia - Pulmonary Disorders - MSD Manual Professional Edition
  2. Barberis, I., Bragazzi, N. L., Galluzzo, L., & Martini, M. (2017). The history of tuberculosis: from the first historical records to the isolation of Koch’s bacillus. Journal of preventive medicine and hygiene, 58(1), E9–E12.
  3. Murray JF, Loddenkemper R (2018) (eds): Tuberculosis and War. Lessons Learned from World War II. Prog Respir Res. Basel, Karger, vol 43, pp 188-196
  4. San Filippo, David Ph.D., (2006) “Historical Perspectives on Attitudes concerning Death and Dying”. Faculty Publications. 29.
  5. Emily Mullin (2016) “How tuberculosis shaped victorian fashion”, SMITHSONIANMAG.COM
  6. TV Tropes
  7. Corey R. Hemoptysis. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 39.
  8. Antoine Parrot, M.D. et al (2017) Hemoptysis.
  9. Алгоритми діагностично-лікувальних навичок та вмінь з внутрішніх хвороб для лікаря загальної (сімейної) практики : навчальний посібник для лікарів, клінічних ординаторів, лікарів загальної (сімейної) практики, лікарів терапевтичного спрямування, а також для лікарів-інтернів за фахом «Загальна практика-сімейна медицина» та «Внутрішні хвороби» / В. І. Кривенко, С. П. Пахомова, О. П. Федорова [та ін.]. – 3-тє вид., перероб. доп. – Запоріжжя : ЗДМУ, 2017. – 423 с.
  10. He T, Oks M, Esposito M, Steinberg H, Makaryus M. (2017) “Tree-in-Bloom”: Severe Acute Lung Injury Induced by Vaping Cannabis Oil. Ann Am Thorac Soc.;14(3):468-470.
  11. Kang, M. J., et al (2018). 2018 Korean Clinical Imaging Guideline for Hemoptysis. Korean journal of radiology, 19(5), 866–871.
  12. Peng Y, Zhu Y, Ao G, et al. (2019) Effect of bronchial artery embolisation on the management of tuberculosis-related haemoptysis. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease : the Official Journal of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. 2019 Dec; 23(12):1269-1276.
  13. Ittrich, H., Bockhorn, M., Klose, H., & Simon, M. (2017). The Diagnosis and Treatment of Hemoptysis. Deutsches Arzteblatt international, 114(21), 371–381.
  14. Yang K, Dong L, Ding J, Li H. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2016;54(2):137-140.
  15. Caroline Abdulmalak et al (2015) European Respiratory Journal 2015 46: 503-511
  16. Shimohira, M., Ohta, K., Nagai, K. et al. (2019) Bronchial arterial embolization using a gelatin sponge for hemoptysis from pulmonary aspergilloma: comparison with other pulmonary diseases. Emerg Radiol 26, 501–506.
  17. Takahiro Ando et al (2017) Clinical and angiographic characteristics of 35 patients with cryptogenic hemoptysis. Volume 152, Issue 5, November 2017, Pages 1008-1014
  18. Shen, L., Liu, J., Huang, L., Zhang, Y., Xiao, X., & Yu, H. (2019). Cryptogenic Organizing Pneumonia Presenting as a Solitary Mass: Clinical, Imaging, and Pathologic Features. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research, 25, 466–474.
  19. Davidson K, Shojaee S. Managing Massive Hemoptysis. Chest. 2020;157(1):77-88
  20. Alastruey-Izquierdo A, Cadranel J, Flick H, et al. Treatment of Chronic Pulmonary Aspergillosis: Current Standards and Future Perspectives. Respiration. 2018;96(2):159-170.
  21. Dheda K, Gumbo T, Maartens G, et al. The Lancet Respiratory Medicine Commission: 2019 update: epidemiology, pathogenesis, transmission, diagnosis, and management of multidrug-resistant and incurable tuberculosis. Lancet Respir Med. 2019;7(9):820-826.
  22. Achkar, J. M., & Joseph, G. (2012). Independent association of younger age with hemoptysis in adults with pulmonary tuberculosis. The international journal of tuberculosis and lung disease : the official journal of the International Union against Tuberculosis and Lung Disease, 16(7), 897–902.
  23. Kim TH, Koo HJ, Lim CM, et al. Risk factors of severe hemoptysis in patients with fungus ball. J Thorac Dis. 2019;11(10):4249-4257
  24. Marks GB, Nguyen NV, Nguyen PTB, et al. Community-wide Screening for Tuberculosis in a High-Prevalence Setting. N Engl J Med. 2019;381(14):1347-1357.
  25. Thompson V, Mayer-Hamblett N, Kloster M, Bilton D, Flume PA. Risk of hemoptysis in cystic fibrosis clinical trials: A retrospective cohort study. J Cyst Fibros. 2015;14(5):632-638.